Lo sviluppo della senologia chirurgica moderna

Di Salvo Catania - Marzo 2004

La cura chirurgica del tumore della mammella ha conosciuto nella storia della medicina tre momenti rivoluzionari che hanno condizionato le scelte terapeutiche in maniera determinante.
Il primo risale addirittura al 1894, anno in cui una figura straordinaria di scienziato, W. Halsted, ebbe il merito di abbattere la barriera di rassegnazione che circondava la malattia ritenuta sino a quel momento incurabile, portando alla ribalta un tipo di intervento, la mastectomia radicale con svuotamento dei linfonodi ascellari, praticato sino agli anni settanta del secolo scorso come unica opzione chirurgica per la cura del tumore della mammella.

Tuttavia il successo dell’intervento demolitore e la sua accettazione acritica, oltre a provocare esiti dolorosi ed invalidanti alle pazienti, finì per provocare un blocco del pensiero ed una sorta di rassegnazione tale da far stagnare la ricerca scientifica per diversi decenni.
Fu l’Istituto dei Tumori di Milano, che negli anni settanta aveva presentato all’Organizzazione Mondiale della Sanità uno studio rivoluzionario, a iniziare a sviluppare un nuovo corso della chirurgia conservativa della mammella.

Tutti gli studi successivi hanno dimostrato la base razionale di questa filosofia nel senso che ormai è stata raggiunta la consapevolezza che la conservazione della mammella, oltre ad essere importante in termini di impatto sulla qualità della vita delle pazienti, non condiziona il rischio di metastasi a distanza e di sopravvivenza globale rispetto alla classica mastectomia radicale.
Pertanto l’intervento conservativo proposto all’attenzione del mondo scientifico dal professor U. Veronesi (quadrantectomia e svuotamento dei linfonodi ascellari) ha finito per diventare la procedura chirurgica più praticata, in alternativa alla mastectomia radicale, per i tumori diagnosticati in fase precoce.

Dal 1994 la chirurgia senologica ha proseguito il suo cammino presso l’Istituto Europeo di Oncologia di Milano, sviluppando ulteriormente il concetto di “conservazione” non solo della mammella ma anche dei linfonodi ascellari.
L’asportazione dei linfonodi ascellari infatti non è sempre necessaria essendo il rischio di metastasi ascellari strettamente correlato alle dimensioni del tumore primitivo, che oggi viene identificato in uno stadio sempre più precoce.

Con l’asportazione sistematica dei linfonodi si corre il rischio di asportare inutilmente tessuto linfatico che risulta al successivo esame microscopico frequentemente indenne.
Inoltre, la rimozione dei linfonodi ascellari, può compromettere la funzionalità dell’arto e aumentare il rischio di effetti collaterali, senza tener conto del fatto che non è logico asportare tessuto immunocompetente che aiuta le difese immunitarie.
Poiché non ci sono esami strumentali in grado di rivelare prima dell’intervento un eventuale interessamento dei linfonodi, senza asportarli, recentemente è stata messa a punto la cosiddetta tecnica del linfonodo sentinella.

E’ noto che le cellule tumorali che si staccano dal tumore, seguendo le vie linfatiche, migrano all’ascella passando da uno o più linfonodi che sono posti “a sentinella” del sistema linfatico della regione. Se questa stazione-sentinella risulta sana è molto probabile che anche tutti gli altri linfonodi siano indenni ed è pertanto inutile asportarli.

Come si fa ad identificare il linfonodo sentinella? 
Utilizzando una sostanza radioattiva, che viene iniettata prima dell’intervento in prossimità del tumore. Questa sostanza segue la stessa via linfatica seguita da eventuali cellule tumorali e viene bloccata dal linfonodo sentinella.

In tal modo il linfonodo può essere identificato, mediante una sonda rilevatrice di radioattività. La dimostrazione intraoperatoria che il linfonodo sentinella è negativo consente di risparmiare tutti i rimanenti linfonodi del cavo ascellare con risultati cosmetici e funzionali più soddisfacenti. La nostra Unità Operativa di Senologia esegue tale tipo di intervento dal 1998 e applica la procedura del linfonodo sentinella quando se ne presentano le indicazioni e cioè in oltre l’80% dei tumori della mammella trattati.

Anatomia dei linfonodi e vasi linfatici del torace e
del collo e collegamento con i linfonodi ascellari.

Linfonodo sentinella identificato con colorante e sonda rilevatrice di Radioattività.

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