Cura del sintomo del dolore mammario e tensione mammaria

Il dolore mammario è quasi sempre funzionale (specie nella giovane) o riflesso (specie nell’anziana) ma in molti casi la mastalgia resta un mistero.

Invocate molte cause: iperprolattinemia, eccesso di estrogeni, riduzione di progesterone (alterato rapporto estrogeni/progesterone), anomale secrezioni di LH o FSH, bassi livelli di androgeni, ipersensibilità dei recettori mammari da aumentato rapporto fra acidi grassi saturi ed essenziali. Discusso anche il ruolo della caffeina e assunzione di metilxantine (caffè, thè, cioccolato e bevande contenenti cola).

Inoltre può anche essere di origine extramammaria, ed andrebbe quindi, nella valutazione clinica , esclusa la presenza di nevriti intercostali, di esiti di traumi o di Herpes Zoster, affezioni articolari, toraciche endocavitarie, ernia iatale, miocardiopatie o malattie polmonari, per ricordare solo le più frequenti cause di dolore che può essere irradiato o falsamente riferito alla mammella.

Il più comune dolore tensivo, mono o bilaterale è di difficile valutazione perché molto variabile sia nel tempo che nelle variazioni individuali della percezione del dolore e soprattutto per la particolare valenza dei valori emotivi connessi con la comunissima “cancerofobia mammaria”, correlata sia alla paura della malattia che della mutilazione.

Il dolore mammario vero invece riconosce due cause essenzialmente : la infiammazione e la stimolazione nervosa da distensione dei tessuti ghiandolari e interstiziali.

C’è larghissimo, ma ingiustificato, consumo di antinfiammatori nella cura del dolore mammario.

Il dolore infiammatorio è più infrequente di quanto si creda ed è sempre, almeno tardivamente, associato a segni superficiali di flogosi e tende ad essere costante, intenso sino a disturbare il sonno, monolaterale, con o senza pulsatilità, talvolta associato a febbre.

Una accurata storia clinica è cruciale per discriminare rapidamente le varie forme di mastalgia attraverso una scrupolosa raccolta di informazioni sui caratteri del dolore, eventuale ciclicità, sede, intensità, durata e fattori scatenanti .

1) Il primo farmaco è la Rassicurazione.
Nell’80-85% dei casi la semplice rassicurazione da parte del medico è sufficiente perché terapeutica (Pye 1985, Holland, 1994, Fox 1997).

Sapere che la causa del dolore non è un cancro tranquillizza la paziente e/o l’aiuta a convivere con il disturbo.

Si associano alla rassicurazione comunque alcuni consigli di ordine generale che possono migliorare significativamente la sintomatologia, anche se le manipolazioni dietetiche sono generalmente difficili da attuare.

* Ridurre la quota di grassi alimentari (< 15% delle calorie totali per 6 mesi)

Nel 5-15 % dei casi se la sintomatologia persiste occorre valutare l’opportunità di un trattamento farmacologico in relazione alla intensità della mastalgia (leggera, moderata, severa) con valutazione del reale impatto della mastalgia sulla Qualità della Vita.

Prima di intraprendere il trattamento farmacologico occorre monitorizzare il dolore per almeno due mesi da parte della donna per una corretta identificazione del tipo di dolore e la sua distribuzione eventuale durante il ciclo mestruale con l’aiuto di un apposito grafico

SCHEDA RILEVAMENTO GIORNALIERO MASTODINIA

Registrare l'entità del dolore mammario provato ogni giorno utilizzando i simboli illustrati

dolore severo	Per esempio: se insorge dolore severo il quinto giorno del mese, riempire completamente la casella corrispondente al n° 5; annotare il giorno di inizio del ciclo mestruale, ed i successivi, con la lettera "C"
dolore medio
assenza di dolore	Riportare sempre la scheda ad ogni controllo

Mese

Si può anche assegnare un punteggio alla mastalgia attraverso due criteri di valutazione : intensità e durata

giorni

> 15

8 - 15

< 8

Moderata	Severa	Severa
Leggera	Moderata	Severa
Leggera	Leggera	Moderata

intensità

Metodo semplificato per calcolare il punteggio della mastodinia. L'anamnesi fornisce i due criteri di valutazione: intensità, con scala analogica visuale da 0 (assenza di dolore) a 10 (massimo dolore imaginabile) e durata (numero di giorni consecutivi in cui il dolore è avvertito). Ad esempio, una mastodinia di intensità 6 che dura meno di 8 giorni è leggera, ma se supera i 15 giorni diventa severa. Compilare il diario della mastodinia per mesi richiede costanza e motivazione: certamente, le donne che non lo fanno hanno una mastodinia occasionale o leggera-moderata, per le quali la tranquillizzazione del senologo è già terapeutica.

Se gli accorgimenti consigliati (reggiseno, riduzione metixantine, riduzione quota grassi alimentari) non sono sufficienti vanno prescritti le seguenti terapie. Nella mia lunga attività professionale senologica si è reso necessario il ricorso a questi farmaci in rari casi.

	Mastodinia ciclica	Mastodinia non ciclica	Effetti collaterali
Danazolo	79%	40%	30%
Acido gammalinolenico	38%	38%	4%
Bromocriptina	54%	33%	35%

a) Antinfiammatori
Pur essendo , purtroppo, di routinaria prescrizione non trovano alcun fondamento se non nei casi provati in cui sia presente una componente flogistica. In questi casi si puo’ ricorrere ad antinfiammatori non steroidei (anche la semplice Nimesulide)

b) L’acido gamma-linolenico o gammalinolenico
-2pcs da 40 mg x 3 /die
L’olio di primrose (Evening primrose oil) è un composto naturale contenente acido gammalinolenico in piccola percentuale e acido linoleico che sono precursori prostaglandinici.

E può rivelarsi efficace (45 % mastalgia ciclica, 27 % non ciclica) forse perché migliora l’assetto lipidico riducendo gli acidi grassi saturi. La risposta al trattamento può necessitare di 3 mesi per mostrare qualche effetto. L’assenza di modificazioni ormonali ne fa il farmaco di elezione per giovani donne che necessitano di terapie a lungo termine e che assumono contraccettivi orali (Ader, Shiver, 1998).

Se dopo 6 mesi di terapia non ci sono risultati apprezzabili si può passare , con un consenso informato molto dettagliato sugli effetti collaterali al

c) Danazolo 1
cps da 100 mg x2/die da dimezzare dopo 1 mese e poi ridurre a 1 cps/die nella sola seconda metà del ciclo.

Effetti collaterali pesanti che impongono la sospensione dopo 3-4 mesi: aumento di peso, irsutismo, acne, vampate, nervosismo, perché si tratta di un androgeno attenuato che inibisce competitivamente sia i recettori estrogenici e progestinici mammari, ipotalamici , ipofisari ed alcuni enzimi della sterodogenesi ovarica.

In caso di ulteriore mancata risposta diversi autori consigliano di passare (secondo la tabella )alla

d) bromocriptina 1/ 2 cps /die da 2,5 mg da aumentare gradualmente sino a 2 cpr die.
Noi , seguendo le indicazioni della FDA, ne sconsigliamo l’uso a causa di effetti collaterali pesanti con questa indicazione (ictus ed epilessia) e quindi ci asteniamo dal descriverne le caratteristiche e meccanismo d’azione.

e) tamoxifene (non registrato per questa indicazione)
10-20 mg nella fase luteale del ciclo per 6 mesi
Effetti collaterali: vampate e secrezioni vaginali

f) LH - RH analoghi
Producono una temporanea castrazione medica con 81% di efficacia in 6 mesi.

e) Diuretici
Molto utilizzati in passato sulla correlazione fra ritenzione idrica premestruale e mastodinia ciclica non hanno trovato alcuna conferma scientifica.

f) Vitamine e dieta
Riduzione Metilxantine, e integrazione proposte in passato con vitamine E e B6, non hanno trovato alcuna conferma scientifica e solo una bassa introduzione di grassi nella dieta ha trovato conferma scientifica migliorando significativamente la sintomatologia.