L’esame istologico del linfonodo sentinella

Al fine di ottimizzare l’efficacia di questa tecnica conservativa, il linfonodo sentinella, una volta asportato chirurgicamente, deve essere analizzato in modo molto attento da un anatomo patologo esperto in ambito senologico.

Esistono a questo proposito due modalità operative:

• Biopsia del linfonodo sentinella eseguita durante l’intervento sulla ghiandola mammaria:

in questo caso l’esame istologico viene eseguito intraoperatoriamente su sezioni criostatiche. Ovviamente tale metodica ha il vantaggio di prevedere una unica seduta chirurgica, ma può comportare problemi logistici e limitazioni legate alla brevità del tempo a disposizione dell’anatomopatologo per l’analisi accurata delle sezioni istologiche linfoghiandolari.

• Biopsia del linfonodo sentinella eseguita in regime di day surgery, in anestesia locale, prima dell’intervento sulla mammella:

in questo caso un esame istologico approfondito del linfonodo sentinella viene condotto extra-operatoriamente, con intervento di quadrantectomia e (in caso di positività del linfonodo sentinella ) di linfoadenectomia ascellare completa solo in seconda seduta. Questa modalità operativa consente una maggiore accuratezza diagnostica, riducendo l’incidenza di falsi negativi. La recente introduzione, accanto alla valutazione istologica routinaria con ematossilina-eosina, di sezioni analizzate con metodiche immunocitochimiche (anticorpi anticitocheratine), ha consentito di identificare anche singole cellule tumorali metastatiche (micrometastasi del linfonodo sentinella), migliorando ulteriormente l’affidabilità della metodica.

Indicazioni alla applicazione della tecnica del linfonodo sentinella

La tecnica del linfonodo sentinella è indicata:

• in donne con neoplasie mammarie singole T1-T2 di diametro inferiore o uguale a 3 centimetri, con linfonodi ascellari clinicamente negativi.

In questa categoria di pazienti l’interessamento linfoghiandolare ascellare è presente nel 30-35% dei casi, per cui il rilievo di un linfonodo sentinella negativo consente di evitare nel 65-70% delle donne una inutile linfoadenectomia ascellare completa.

• in donne con due o più noduli tumorali situati nello stesso quadrante mammario (tumori multifocali), con diametro complessivo tumorale inferiore o uguale a 3 centimetri, e con linfonodi ascellari clinicamente negativi.

Controindicazioni alla applicazione della tecnica del linfonodo sentinella

La tecnica del linfonodo sentinella è controindicata:

• in pazienti con linfonodi ascellari clinicamente positivi.

• in pazienti con tumori di dimensioni superiori a 3 centimetri.

In questi casi il rischio di metastasi ascellari è elevato (60-65%), per cui il non ricorso alla linfoadenectomia ascellare completa può rivelarsi più spesso non corretto

• in presenza di tumori multicentrici (due o più noduli tumorali situati in quadranti mammari differenti).

• in donne in stato di gravidanza o durante l’allattamento.

 Complicanze della tecnica del linfonodo sentinella

La tecnica del linfonodo sentinella consente come detto di ridurre l’incidenza di linfedemi all’arto superiore, rispetto alla dissezione ascellare completa.

Il tasso di linfedemi dopo biopsia del linfonodo sentinella è di circa il 3%.

 Va tuttavia rilevato che l’incidenza di linfedemi, dopo linfoadenectomia differita (per linfonodi sentinella falsamente negativi o per ripresa di malattia a livello ascellare), è di circa il 17%, superiore quindi a quella riscontrata dopo linfoadenectomia primaria (probabilmente perché si reinterviene su un’area già chirurgicamente manipolata).

Follow up delle pazienti trattate con tecnica del linfonodo sentinella

Le pazienti sottoposte ad intervento conservativo con biopsia del linfonodo sentinella devono essere sottoposte ad un follow-up standard, cioè con visita inizialmente ogni sei mesi, quindi ogni anno, e con mammografia annuale.

La visita periodica deve comprendere un accurato esame clinico delle stazioni linfoghiandolari ascellari. Qualora si rilevi l’ingrossamento di uno o più linfonodi, può essere utile l’esecuzione di una ecografia ascellare e di un eventuale agoaspirato.

In caso di ripresa di malattia a livello ascellare (3-4 % dei casi), è necessario ricorrere alla linfoadenectomia ascellare completa differita.

 Aspetti di radioprotezione

L’applicazione della tecnica del linfonodo sentinella non determina problemi significativi di radioprotezione, in quanto le dosi di radioattività somministrate ed assorbite sono molto modeste.

• Le pazienti sono esposte, a livello dei tessuti sani, a dosi trascurabili (dosi medie assorbite di 0,5-1 mGy), che sono considerate prive di potenzialità carcinogenetiche o leucemogene.




• Gli operatori sanitari (chirurghi, ferristi, medici nucleari, anatomo-patologi) ricevono anch’essi dosi di radiazioni molto basse, che non rendono necessaria una sorveglianza fisica di tipo radioprotezionistico. Si è calcolato, ad esempio, che la dose assorbita dalle mani di un chirurgo, che esegua la tecnica del linfonodo sentinella su 100 pazienti, è più di cento volte inferiore ai limiti di dose annui stabiliti per la popolazione dalle Raccomandazioni ICRP 60 e dal Decreto Legislativo 230/95.