Ricostruzione mammaria

La ricostruzione mammaria a seguito di mastectomia post-tumorale è uno dei trattamenti più apprezzati dalle pazienti. Le nuove tecniche chirurgiche consentono all'operatore di ricreare una nuova mammella che per l'aspetto si avvicina molto al risultato di una mammella naturale. Spesso la ricostruzione è possibile già contemporaneamente alla mastectomia, così che le pazienti si risvegliano dall'intervento con una neo-mammella, riducendo di molto l'esperienza negativa del tumore dovuta alla riduzione della integrità fisica della paziente.

La ricostruzione mammaria non è una procedura semplice e ci sono spesso molte opzioni da valutare per decidere il tipo di intervento più indicato. La visita si trasforma pertanto in un colloquio tra medico e paziente e riguarda non solo la tecnica chirurgica ma anche le aspettative per valutare con serenità quale è la procedura chirurgica più adatta in base al caso particolare e per rendersi conto di come avviene il trattamento chirurgico.

Le candidate per la ricostruzione

La maggior parte delle pazienti che hanno subito una mastectomia sono idonee alla ricostruzione mammaria e tra queste molte posso praticarla in concomitanza dell'intervento demolitivo; l'importante è che la patologia tumorale sia stata risolta dal trattamento chirurgico eseguito con il chirurgo oncologo.

Talvolta ci sono vari motivi per cui si aspetta prima di praticare una ricostruzione. La sola diagnosi di tumore crea una situazione di ansia e preoccupazione tale da non permettere alla paziente di pensare ad altro. Altre donne semplicemente non desiderano eseguire ulteriori interventi chirurgici a meno che non siano strettamente necessari. In altri casi è lo stesso chirurgo a suggerire di aspettare poiché il tipo di trattamento è particolarmente complicato e prevede l'utilizzo di lembi cutanei che mal si conciliano con la mastectomia. Alcune donne per altri problemi di salute o per l'obesità o l'ipertensione o il fumo vengono fatte aspettare prima di proseguire con una ricostruzione mammaria.

Rischi e complicanze

Quasi tutte le donne che vengono mastectomizzate posso eseguire un intervento di ricostruzione.

In generale i problemi più comuni nella pratica chirurgica sono gli ematomi, le raccolte di siero, le cicatrici ipertrofiche e la anestesia (anche se molto raramente). I fumatori vanno avvisati che la nicotina può prolungare il tempo di guarigione, creare cicatrici ipertrofiche e prolungare il ricovero. Talora le complicanze sono così importanti da richiedere un secondo intervento chirurgico.

Se si utilizza una protesi c'è la possibilità che insorga una infezione che se avviene si sviluppa normalmente nelle prime settimane e che può portare ad un eventuale rimozione della stessa, che comunque può essere re-inserita più avanti. La maggior complicanza delle protesi è la contrattura capsulare. Questa compressione della protesi può irrigidire l'impianto. Il trattamento è vario e può richiedere la rimozione od incisione del tessuto peri-protesico o talora la rimozione e la sostituzione della protesi.

La ricostruzione non ha effetto su eventuali recidive della patologia tumorale e nemmeno interferisce con la chemioterapia o la radioterapia. La paziente deve proseguire con i controlli mammografici od ecografici di entrambe le mammelle, recandosi presso centri specializzati che abbiano esperienza di ricostruzioni mammarie.

Alcune pazienti che pospongono la ricostruzione possono andare incontro ad un periodo emozionale intenso che può portarle in un secondo tempo a rendersi conto che una ricostruzione mammaria può essere di notevole supporto psicologico.

(esito di mastectomia)

Come pianificare l'intervento

Subito dopo una diagnosi di tumore mammario si può avere un colloquio con il proprio chirurgo, ancor meglio se il chirurgo oncologo ed il chirurgo plastico cooperano abitualmente poiché conoscono i limiti e le necessità rispettive per ottenere il miglior risultato possibile.

Dopo la valutazione dello stato generale di salute, il chirurgo spiegherà quale procedura chirurgica è più appropriata per l'età della paziente, la costituzione fisica, i tessuti ed il risultato auspicato. E' importante che chirurgo e paziente si chiariscano francamente riguardo le opzioni di trattamento ed i rischi e l'indicazione. La ricostruzione mammaria migliora l'aspetto estetico della regione mastectomizzata e dà un conforto psicologico alla paziente, ricordandosi che lo scopo non è la perfezione del risultato ma il miglioramento funzionale.

Preparazione all'intervento

Il vostro chirurgo oncologo e/o plastico danno indicazioni riguardo la preparazione per l'intervento, incluso l'astenersi dal mangiare, dal bere e dal fumare, e come comportarsi con farmaci con i quali si è in cura. E' importante anche assicurarsi che per qualche giorno dopo la dimissione qualcuno possa aiutarvi anche a casa se necessario.

Tipo di anestesia

Il primo passo della ricostruzione mammaria, per modellare la forma e le eventuali sostituzioni di espansori mammari si esegue in anestesia generale. Le eventuali rifiniture spesso si eseguono in anestesia locale.

Tipo di impianto protesico

Attualmente si utilizzano nella maggior parte dei casi protesi mammarie con contenuto di gel di silicone, come anche per la chirurgia estetica, che garantiscono un buon risultato. A tutt'oggi tutti gli studi mondiali di revisione di pazienti con impianti protesici hanno dimostrato che il gel di silicone contenuto nelle protesi non incide su eventuali insorgenze di patologie autoimmuni o di altre patologie tumorali.

L'intervento chirurgico

Espansione mammaria

La tecnica chirurgica più utilizzata prevede l'espansione della cute residua della regione mammaria con il successivo impianto di una protesi definitiva, con un secondo intervento chirurgico. A seguito della mastectomia il chirurgo plastico interviene inserendo una protesi vuota (espansore mammario) sotto il piano cutaneo e muscolare residuato dalla pregressa operazione. Successivamente, in ambulatorio il chirurgo procede al riempimento dell'espansore con acqua fisiologica, mediante una piccola valvola sottocutanea che viene bucata con un sottilissimo ago, e si procede così fino al raggiungimento del volume desiderato in qualche settimana o mese. A risultato volumetrico ottenuto si procede con un secondo intervento alla rimozione dell'espansore ed al posizionamento della protesi definitiva. Il capezzolo e l'areola vengono ricostruiti in un terzo tempo.

Alcuni pazienti non necessitano una espansione mammaria iniziale, per cui si può intervenire immediatamente con una ricostruzione immediata con una protesi definitiva.

(ricostruzione con espansione) (ricostruzione immediata con mastectomia centrale)

Ricostruzione con lembi muscolo-cutanei

Altre tecniche di ricostruzione mammaria prevedono l'uso di tessuti cutanei e muscolari della paziente prelevati da altre regioni corporee.

In alcuni casi si utilizzano dei tessuti che restando collegati con la loro sede originaria vengono fatti passare sotto la cute e riappaiono in sede mammaria consentendo al chirurgo di modellare una neo mammella, talora anche senza utilizzare impianti protesici.

Altre volte si procede al prelievo di tessuto cutaneo ed adiposo disconnettendolo completamente dalla sua sede originaria e posizionandolo sul torace ricostruendo anche la continuità dei vasi sanguigni per garantire la sopravvivenza del lembo.

Questi tipi di chirurgia sono più complessi di quella che prevede l'utilizzo degli espansori mammari.

In questa chirurgia ovviamente residuano cicatrici non solo in sede di ricostruzione mammaria ma anche nella zona di prelievo del tessuto cutaneo, inoltre il ricovero è più lungo rispetto alla chirurgia degli espansori mammari.

In ogni caso il risultato spesso è migliore rispetto alla ricostruzione con protesi mammaria e la mammella sembra molto più naturale.

(ricostruzione con lembo addominale) (ricostruzione con lembo dorsale)

Procedure chirurgiche a distanza

La ricostruzione mammaria non prevede mai un solo tempo chirurgico, ma anzi, spesso si procede a rimodellamenti ulteriori a distanza di tempo anche se il primo intervento è sempre il più complesso; difatti o si procede alla rimozione dell'espansore per posizionare la protesi definitiva o si ricostruisce il complesso areola-capezzolo. Molto spesso si consiglia anche la riduzione o il riposizonamento della mammella sana per migliorare la simmetria.

Post operatorio

Molto spesso la paziente si sente stanca e spossata per circa un paio di settimane dopo l'intervento; per il dolore la terapia medica domiciliare è più che sufficiente per controllarlo.

Il ricovero dura spesso da 2 a 7 giorni in base al tipo di intervento chirurgico che si esegue, e molto spesso viene posizionato un drenaggio per raccogliere eventuali raccolte di sangue o siero che viene rimosso al massimo entro una settimana dall'intervento. La maggior parte dei punti viene rimossa entro 10-15 giorni dall'intervento.

Ritorno alla normalità

Nelle procedure chirurgiche più complesse è possibile che siano necessarie anche 6 settimane per tornare ad una completa normalità della vita, mentre nelle ricostruzioni con protesi il tempo è normalmente inferiore.

Dopo una ricostruzione la sensibilità della cute della regione mammaria non sarà mai uguale a quella iniziale anche se un miglioramento con il tempo è possibile.

La maggior parte delle cicatrici possono necessitare anche due anni per completare la loro evoluzione e, in ogni caso, non scompaiono mai completamente.

Il risultato finale è spesso quello di avere una mammella un po' più tonda, più sollevata, meno conica, talora più piatta rispetto a quella controlaterale. Molto raramente la simmetria è perfetta.

Il risultato che con una ricostruzione si vuole ottenere è quello di migliorare l'aspetto rispetto al risultato di una mastectomia, cercando di ottenere una similitudine di volumi che garantisca alla paziente una normale vita di relazione quando si trova con le altre persone senza sentirsi a disagio in alcuna situazione.