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La chemioterapia neoadiuvante o preoperatoria del carcinoma mammario
di Francesco Scanzi
UO Oncologia Medica - Policlinico Multimedica
Negli ultimi decenni il trattamento chirurgico del carcinoma della mammella e’ divenuto sempre piu’ conservativo, passando da interventi mutilanti ( la mastectomia , lo svuotamento ascellare) ad interventi meno demolitivi ( quadrantectomia+ radioterapia, biopsia del linfonodo sentinella ) con esiti psicologici, funzionali, estetici meno invalidanti per le pazienti e senza compromissione del livello di radicalita’ chirurgica, di controllo locale della malattia, di sopravvivenza.
Tuttavia un approccio chirurgico conservativo e’ proponibile solo per tumori mammari di dimensioni inferiori ai 2,5-3 cm di diametro.
Per consentire alle pazienti con tumori al di sopra di tali dimensioni di essere sottoposte ad un trattamento conservativo, e’ possibile attuare una fase di cure chemioterapiche antecedenti l’intervento stesso.
L’obiettivo di questa chemioterapia, detta preoperatoria o neoadiuvante e introdotta nella pratica quotidiana fin dagli anni ‘80, e’ naturalmente quello di ridurre il diametro del nodulo tumorale al di sotto dei 2,5-3 cm in modo da evitare la mastectomia a favore della quadrantectomia seguita da radioterapia mammaria.
La conservazione della mammella non e’ tuttavia l’unico vantaggio della chemioterapia neoadiuvante; anticipare il trattamento chemioterapico puo’ essere utile per trattare precocemente eventuali micrometastasi presenti in organi a distanza dalla mammella. Inoltre in base al risultato ottenuto con la chemioterapia preoperatoria, l’oncologo dispone di informazioni relative alla chemiosensibilita’ del tumore di cui la paziente e’ affetta e sulla base di queste informazioni potra’ programmare in modo piu’ “personalizzato” i trattamenti postoperatori, laddove necessario .
Dal punto di vista pratico si tratta di posticipare l’intervento chirurgico dopo una fase di chemioterapia della durata variabile, solitamente dai 3 ai 6 cicli ( equivalenti a 2 – 5 mesi). Il trattamento chemioterapico e’ preceduto, oltre che dalle indagini diagnostiche di routine ( mammografia, agobiopsia\biopsia etc etc..), dalla definizione della malattia mediante dei reperi cutanei mammari ( si usano diverse tecniche , in genere si pratica un piccolo tatuaggio con china). Questa semplice procedura si rivelera’ utile per il chirurgo qualora si ottengano risposte complete con la chemioterapia preoperatoria (tali da non rendere piu’ apprezzabile il nodulo tumorale).
In questa fase preterapeutica inoltre e’ sempre piu’ utilizzata la risonanza magnetica nucleare della mammella .
Dopo oltre 20 anni di chemioterapia neoadiuvante, dalla revisione dei risultati ottenuti, sappiamo che:
una elevata percentuale delle pazienti ( circa l’80%) ottiene una riduzione delle dimensioni tumorali e puo’ essere sottoposta a chirurgia conservativa.
Le migliori risposte sono ottenute nelle pazienti con tumori meno differenziati ( grading 3), con quadro recettoriale per estrogeni negativo, con elevata frazione di crescita ( Mib1 o Ki67), con istotipo duttale.
Una quota delle pazienti trattate con chemioterapia neoadiuvante ottiene una remissione completa patologica(pCR), consistente nella scomparsa del nodulo tumorale non piu’ rintracciabile anche all’esame istologico eseguito dopo l’intervento chirurgico. La percentuale delle pazienti in cui si ottiene tale risposta e’ variabile, a seconda del regime chemioterapico impiegato : tra il 3 e 30 % delle pazienti.
La sopravvivenza dellle pazienti sottoposte a chemioterapia neoadiuvante e chirurgia conservativa non differisce da quella delle pazienti sottoposte a mastectomia seguita da chemioterapia; pertanto al momento attuale possiamo dire che la chemioterapia neoadiuvante non sembra apportare vantaggi in termini di sopravvivenza . Tuttavia alcuni studi randomizzati e controllati di recente pubblicazione, nei quali e’ stata utilizzata chemioterapia neoadiuvante con antracicline e taxani, rivelano che il gruppo delle pazienti che hanno ottenuto una risposta patologica completa ha avuto anche un significativo vantaggio in termini di sopravvivenza.
Inoltre sono in corso esperienze di chemioterapia neoadiuvante che prevede, oltre all’utilizzo dei farmaci convenzionali, anche l’impego di nuove molecole, in particolare anticorpi monoclonali ( trastuzumab ), con risultati promettenti. Altri studi, altrettanto interessanti, stanno invece valutando l’attivita’ e l’efficacia di schemi di trattamento chemioterapico neoadiuvante con intervallo tra i cicli piu’ ravvicinato rispetto ai regimi convenzionali ( cosidetta terapia dose-dense).
In sintesi la chemioterapia neoadiuvante consente alla maggior parte (80% circa) delle pazienti di potersi sottoporre ad una successiva fase chirurgica conservativa della mammella.
Alla luce dei piu’ recenti dati il trattamento dovra’ essere sufficientemente aggressivo ed intensivo, al fine di aumentare la probabilita’ di ottenere una risposta completa patologica, evento correlato a miglioramento della prognosi per la paziente.
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